Гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода

Эзофагит – это поражение слизистой оболочки пищевода воспалительного характера. Проявлениями эзофагита могут служить жгучая боль за грудиной, нарушения глотания, изжога, повышенная саливация. Осложнением эзофагита могут явиться пептическая язва, стеноз, перфорация пищевода, болезнь Барретта. Диагностический минимум состоит из проведения эзофагоскопии, эндоскопической биопсии и рентгенографии пищевода. Лечение назначается с учетом этиологии эзофагита; включает диету, медикаментозную терапию, физиотерапию; при необходимости – хирургическое лечение сужения пищевода (бужирование, рассечение рубцовых стриктур и др.).

Общие сведения

Эзофагит – воспалительное заболевание стенки пищевода острого или хронического течения. При эзофагите воспалительный процесс развивается во внутренней, слизистой оболочке пищевода и при прогрессировании может поражать более глубокие слои. Среди заболеваний пищевода эзофагит является наиболее частым, в 30-40% случаев заболевание может протекать без выраженной симптоматики.

Эзофагиты могут быть следствием различного рода повреждений слизистой пищевода или развиться вследствие инфекционного поражения, гастрита, заброса желудочного сока (иногда с желчью) из желудка. Эзофагит вследствие рефлюкса (заброса) желудочного содержимого выделяется как отдельное заболевание – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Эзофагит

Причины эзофагита

Кандидозный эзофагит (эндоскопия) Острый эзофагит развивается вследствие повреждающего фактора кратковременного действия:

острые инфекционные процессы (грипп, грибковое поражение, дифтерия и др.);
физическое повреждение (ожог, травмирование при введении зонда, повреждение инородными телами);
химический ожог (повреждение едкими химическими веществами);
аллергическая реакция на пищевые продукты (как правило, сочетается с другими признаками аллергии).

Наиболее тяжелыми бывают повреждения пищевода после ожогов. В патогенезе инфекционного эзофагита основным фактором развития воспаления считается снижение иммунных свойств организма.

Причины развития хронических эзофагитов также разнообразны:

алиментарный эзофагит (употребление очень горячей, острой пищи, крепкого алкоголя);
профессиональный эзофагит (работа, связанная с вдыханием паров едких химических веществ);
застойный эзофагит (раздражение слизистой остатками скопившейся пищи при разного рода затруднениях эвакуационной функции пищевода);
аллергический эзофагит (развивается в связи с пищевой аллергией);
дисметаболический эзофагит (связан с нарушениями обмена – гиповитаминозами, недостаточностью микроэлементов и тканевой гипоксией, продолжительной интоксикацией организма и т. п.);
идиопатический ульцерозный эзофагит (особая форма хронического воспаления пищевода неясной этиологии, морфологически подобная язвенным колитам и гранулематозу пищевода (неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит).

В качестве отдельного заболевания выделяют пептический, или рефлюкс-эзофагит. Он развивается вследствие гастроэзофагеального рефлюкса (заброса желудочного содержимого в пищевод). Иногда сочетается с дуодено-гастральным рефлюксом. Рефлюкс из желудка в пищевод может возникать по следующим причинам: недостаточность кардии (нижнего пищеводного сфинктера); хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); недостаточная длина пищевода.

Классификация

Эзофагит по течению может быть острым, подострым и хроническим. По характеру воспалительного процесса и его выраженности в гастроэнтерологии различают катаральный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, эксфолиативный, некротический и флегмонозный эзофагиты.

Катаральный и отечный эзофагит (наиболее часто встречающиеся формы) ограничиваются гиперемией слизистой и ее отеком. При остром инфекционном процессе, а также химических и тепловых ожогах пищевода возможно развитие эрозий слизистой оболочки (эрозивный эзофагит). При тяжелом течении инфекции нередко происходит развитие некротической формы. Геморрагический эзофагит сопровождается кровоизлияниями в стенку пищевода. При псевдомембранозной форме фиброзный экссудат не сращен с подслизистой тканью в отличие от эксфолиативного эзофагита. Флегмона пищевода, как правило, развивается при повреждении стенки пищевода инородным телом.

По локализации и распространенности воспалительного процесса различают дистальный, проксимальный и тотальный эзофагит. Классификация эзофагита по степени поражения имеет различия для острого и хронического течения заболевания. Острые эзофагиты и ожоги пищевода делят на три степени:

поверхностное поражение без эрозивных и язвенных дефектов;
поражение всей толщи слизистой с язвенными дефектами и некрозом;
поражение распространяется на подслизистые слои, образуются глубокие дефекты с возможностью перфорации стенки пищевода, кровотечения. После залечивания возможно образование рубцовых стриктур.

Хронический эзофагит по выраженности поражения стенки делят на 4 степени согласно классификации Савари и Миллера (классификация эндоскопических признаков хронического эзофагита):

гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах;
разрозненные мелкие эрозивные дефекты слизистой;
эрозии слизистой сливаются друг с другом;
язвенное поражение слизистой, стеноз.

Симптомы острого эзофагита

Выраженность симптоматики при остром эзофагите имеет прямую зависимость от выраженности воспалительного процесса в слизистой пищевода. При катаральной форме эзофагит может протекать без клинических симптомов, только иногда проявляясь повышенной чувствительностью пищевода к горячей или холодной пище. Тяжелые формы эзофагита проявляются выраженным болевым симптомом (острая, сильная, жгучая боль за грудиной, отдающая в шею и спину), расстройством глотания (дисфагия) из за сильной боли, изжогой, повышенным слюноотделением.

В крайне тяжелых случаях – кровавая рвота вплоть до шокового состояния. Тяжело протекающий эзофагит спустя неделю может смениться периодом мнимого благополучия (резкое стухание симптомов, возможно даже употребление твердой пищи), но без адекватного лечения спустя несколько недель (до 3-х месяцев) заживления тяжелых дефектов пищеводной стенки может привести к образованию грубых рубцов и стеноза, что приведет к прогрессированию дисфагии и регургитации пищи.

Симптомы хронического эзофагита

При рефлюкс-эзофагите основным клиническим проявлением является изжога (жжение в области эпигастрия и за грудиной). Как правило, изжога усиливается после приема жирной, острой пищи, кофе, газированных напитков. Переедание также способствует развитию симптоматики. Другими вероятными симптомами могут быть: отрыжка (воздухом, кислым, горьким с примесью желчи); ночью может проявляться регургитация. Нередки присоединения расстройств дыхания, ларингоспазм, бронхиальная астма, частые пневмонии. Симптомы нарушения дыхания проявляются, как правило, ночью, в горизонтальном положении тела.

Хронический эзофагит может протекать с болями за грудиной в районе мечевидного отростка, иррадиирующими в спину и шею. Для хронического эзофагита характерна умеренная выраженность болевого симптома.

У детей первого года жизни недостаточность сфинктера пищевода можно диагностировать по многократным умеренным срыгиваниям сразу после кормления в горизонтальном положении. При упорных срыгиваниях могут развиться симптомы гипотрофии.

Осложнения

Эрозии пищевода как следствие рефлюкса (эндоскопия) Осложнениями эзофагитов могут стать следующие заболевания и состояния:

пептическая язва пищевода (часто развивается при болезни Баррета), характеризуется образованием глубокого дефекта стенки пищевода, может вести к грубому рубцеванию и укорочению пищевода;
сужение (стеноз) просвета пищевода (ведет к нарушению прохождения пищи в желудок, снижению массы тела);
прободение стенки пищевода (перфорация) – осложнение, опасное для жизни, требует срочного хирургического вмешательства;
гнойные осложнения эзофагита – абсцесс, флегмона (как правило, являются следствием повреждения пищевода инородным телом);
болезнь Барретта (при продолжительном рефлюкс-эзофагите без адекватного лечения развивается перерождение эпителия пищевода – метаплазия). Пищевод Баррета – предраковое состояние.

Диагностика

Рефлюкс содержимого желудка в пищевод (рентгеноскопия с барием) Если острый эзофагит проявляется клинической симптоматикой, то диагностика этого заболевания, как правило, не составляет проблем – локализация болевого симптома весьма специфична и характерна. Опрос позволяет выявить вероятную причину развития эзофагита. Для подтверждения диагноза используется:

Эзофагоскопия. Показывает изменения в слизистой, их выраженность. Проведение эндоскопического обследования пищевода проводят не ранее чем на шестой день после проявления выраженной клинической картины. Показания для эндоскопического обследования выявляются индивидуально. При необходимости берут эндоскопическую биопсию слизистой и исследуют гистологически.
Манометрия. Нарушения моторной функции пищевода выявляются с помощью эзофагоманометрии.
Рентген. Рентгенография пищевода позволяет выявить изменения контуров пищевода, изъязвления, отек стенки и скопление слизи.

Лечение эзофагита

Острый эзофагит

Эзофагит вследствие химического ожога требует срочного промывания желудка для удаления химического агента. Для лечения легких форм острых эзофагитов больным рекомендовано воздерживаться от приемов пищи 1-2 дня, медикаментозное лечение заключается в приеме антацидов и препаратов группы фамотидина. После начала питания исключают продукты, способные повредить слизистую (алкоголь, кофе, горячая, острая, грубая пища) и пища, активизирующая выработку желудочного сока (шоколад, жирные продукты). Всем больным эзофагитом рекомендован отказ от курения.

При тяжелом протекании болезни – бережное питание вплоть до отказа от энтерального питания, обволакивающие и гелевые антацидные препараты. При выраженной интоксикации проводится инфузионная терапия с помощью дезинтоксикационных растворов. Для подавления инфекционного процесса показана антибиотикотерапия.

Читайте также: Гнойный отек что делать

При язвенном эзофагите с выраженным болевым симптомом прописано обезболивание и противопоказано промывание желудка. При безуспешности массированного лечения антибиотиками очагов гнойного воспаления (флегмона, абсцесс) – хирургическая санация. Также показанием к хирургическому лечению эзофагита является развитие тяжелой стриктуры пищевода, не поддающейся дилатации.

Хронический эзофагит

В терапии хронического эзофагита основное значение играет устранение фактора его возникновения. Важнейшей составляющей лечения является строгое соблюдение диеты и режима питания и образа жизни. Рекомендации по диете в период острых клинический проявлений: употребление умеренного количества мягкой протертой пищи комнатной температуры. Исключение из рациона продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую – острые, жирные, жареные, газированные, алкоголесодержащие продукты. Также исключают пищу, содержащую большое количество клетчатки.

Больным эзофагитом необходимо отказаться от курения и приема лекарственных препаратов, влияющих на тонус сфинктера пищевода (седативные препараты, транквилизаторы, теофиллин, простагландины и т. п.). Также следует отказаться от приемов пищи не менее чем за полтора-два часа до сна, не принимать горизонтальное положение после еды, не проводить много времени наклонясь. Спать рекомендуется на приподнятом изголовье. Терапия хронического эзофагита:

препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антациды – оптимальным выбором являются гелевые антациды с анестетиками, ингибиторы протоновой помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов);
препараты, усиливающие тонус кардии (нижнего сфинктера пищевода и ускоряющие продвижение пищевого комка из желудка в двенадцатиперстную кишку (блокаторы дофа-рецепторов и холиномиметики).
при рефлюкс-эзофагите хороший результат дает амплипульстерапия;
снижение болевого синдрома достигается сеансами электрофореза ганглиоблокаторов;
грязелечение и бальнеотерапия.

При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита со стриктурами, язвами и стенозом физиотерапия противопоказана. Операции при стенозе пищевода заключаются в эндоскопическом рассечении стриктур, расширении или бужировании пищевода. По показаниям проводится резекция и пластика пищевода.

Прогноз и профилактика

При отсутствии осложнений (стеноз, перфорации, кровотечение, воспаление средостения и т. п.) прогноз благоприятен. Важным фактором в перспективе излечения эзофагита является строгое соблюдение режима питания, образа жизни и рекомендаций по диете.

Профилактика эзофагитов подразумевает избегание причин его развития – ожогов горячей пищей, химическими веществами, повреждений инородными телами и т. п. Профилактика хронического эзофагита – регулярное диспансерное обследование у гастроэнтеролога и при необходимости – лечение. Больным хроническим эзофагитом в качестве профилактики обострений показано санаторно-курортное лечение.

Источник

Эзофагит – это поражение слизистой оболочки пищевода воспалительно-дегенеративного характера с последующим вовлечением глубоких слоёв стенки пищевода. Первично встречается редко, чаще вторичный и сопровождает заболевания пищевода и других органов.

Острый эзофагит. Возникает при непосредственном воздействии на слизистую оболочку термических, химических или механических факторов, могут распространяться воспалительные процессы из полости рта и др. Эндоскопически диагноз не вызывает сомнений: слизистая гиперемированная, отёчная, лёгко ранима, может кровоточить при прикосновении, возможно наличие изъязвлений. Z-линия расплывчатая.

Степени острого эзофагита (Basset).

Отёк и артериальная гиперемия слизистой оболочки, обилие слизи).
Появление единичных эрозий на вершинах отёчных складок слизистой оболочки.
Отёк и гиперемия более выражены, появляются крупные очаги эрозированной и кровоточащей слизистой оболочки.
«Плачущая» слизистая, диффузная эрозия. Кровоточит при малейшем дотрагивании. Слизистая может быть покрыта вязкой слизью или желтоватым налётом фибрина. При рефлюкс-эзофагите фибрин приобретает желтовато-зеленоватый оттенок.

Острый эзофагит может проходить в течение нескольких дней. При IV степени может быть перфорация и кровотечение, в отдалённом периоде – рубцовый стеноз пищевода.

Отдельные виды острых эзофагитов

Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Возникает при детских инфекциях. Появляется серовато-желтоватый налёт, после его отторжения – длительно незаживающие эрозии.

Коррозивный эзофагит. Возникает при приёме химически агрессивных веществ (щелочей, кислот и др.). В настоящее время эндоскопия не является противопоказанной, как это считалось раньше, но для исследования должен применяться детский фиброэндоскоп наименьшего калибра. При осмотре выявляются выраженная гиперемия и значительный отёк слизистой вплоть до полной непроходимости пищевода. Пищевод теряет свой тонус. Осложняется массивными кровотечениями. Фиброзные стриктуры развиваются с 3-6 недели, часто спустя более длительное время. Обычно воспалительные и рубцовые изменения наиболее выражены в области физиологических сужений. Выделяют 4 стадии эндоскопических изменений пищевода:

Гиперемия и отёк набухшей слизистой.
Наличие бляшек белого или жёлтого цвета с образованием псевдомембран.
Изъязвлённая или кровоточащая слизистая, покрытая вязким экссудатом.
Хроническая стадия: слизистая пятнистая с рубцовыми структурами, рубцевание приводит к образованию короткой стриктуры или тубулярного стеноза.

Хронический эзофагит.

Причины: длительное раздражение слизистой оболочки алкоголем, острой, горячей пищей, неумеренным курением, вдыханием вредных паров и газов.

Ингестивные хронические эзофагиты (не связанные с рефлюксом) – нисходящий эзофагит.
Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) – восходящий эзофагит.

Возникает вследствие ретроградного заброса в пищевод содержимого желудка.

Ингестивные эзофагиты локализуются в средней трети пищевода или диффузно, характерно наличие лейкоплакий. Для рефлюкс-эзофагита характерно дистальное расположение с постепенным распространением проксимально и образованием пептических язв.

Эндоскопические критерии хронического эзофагита (Кабаяси и Казугаи)

Гиперемия слизистой диффузная или в виде полос.
Наличие эрозий или острых язв, реже хронических.
Повышенная кровоточивость слизистой оболочки.
Ригидность стенок пищевода.
Наличие лейкоплакий – мозолистых уплотнений белесоватого цвета диаметром от 0,1 до 0,3 см – это увеличение слоёв эпителия в 6-7 раз; эпителий приобретает кубическую форму, увеличивается в размерах. Степень этих изменений зависит от тяжести эзофагита.

Степени тяжести хронического эзофагита

I ст. Лёгкая степень: гиперемия слизистой оболочки в виде продольных полос, отёк, наличие вязкой слизи. Иногда расширение артериального и венозного сосудистого рисунка.
II ст. Средней тяжести: выраженная диффузная гиперемия слизистой оболочки, утолщение складок, выраженный отёк слизистой оболочки, снижение эластичности, выраженная контактная кровоточивость, могут быть единичные эрозии.
III ст. Тяжёлая степень: наличие язв.

Пептический эзофагит (рефлюкс-эзофагит). Это самый распространённый вид хронического эзофагита. Возникает вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного сока, иногда жёлчи и др.

Выделяют 4 степени рефлюкс-эзофагита (по Savary-Miller):

I ст. (линейная форма). Более или менее выраженное диффузное или пятнистое покраснение слизистой в нижней трети пищевода с изолированными дефектами (с жёлтым основанием и красными краями). Имеются линейные продольные эрозии, направленные от Z-линии кверху.
II ст. (сливная форма). Дефекты слизистой оболочки сливаются друг с другом.
III ст. (циркулярный эзофагит). Воспалительные и эрозивные изменения занимают всю окружность пищевода.
IV ст. (стенозирующая). Напоминает предыдущую форму, но имеется стеноз просвета пищевода. Прохождение эндоскопа через сужение невозможно.

Пептическая (плоская) язва пищевода. Впервые описана Квинке в 1879 г. и носит его имя. Чаще одиночные, но могут быть множественными и сливными. Расположены в основном в нижней трети пищевода, в зоне кардиоэзофагеального перехода, на задней или заднебоковой стенке. Форма различная: овальная, щелевидная, неправильная и др. Размеры чаще до 1 см. Чаще вытянута по оси пищевода, но может быть кольцевидной. Края язвы плоские или слегка выступающие, неровные, плотные при инструментальной пальпации, окружающие язву в виде гиперемированного венчика. В отдельных случаях края могут быть бугристыми – подозрение на рак. Дно покрыто белым или серым налётом фибрина. После промывания струёй воды видны легко кровоточащие тёмно-красные ткани. По мере выздоровления эпителизируется от края к центру, дно очищается, конвергенции складок обычно нет. После заживления формируется линейный или зубчатый рубец, может образовываться грубая дивертикулоподобная деформация стенки и стриктура пищевода.

В определении процесса существенно помогает биопсия. Так как кусочки, получаемые при биопсии, маленькие – надо брать больше.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник