Сотрясение мозга отек глаза

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сотрясение мозга симптомы демонстрирует достаточно характерные, однако существуют и посткоммоционные расстройства, синдром отсроченных признаков травмы головы, о которых также следует знать и быть внимательным к малейшим нетипичным проявлениям, чтобы не пропустить серьезную патологию.

Это типичное следствие любой травмы, которая наносится голове. Даже самый легкий удар может привести к черепно-мозговым нарушениям, более того согласно статистике последствия ЧМТ – это наиболее распространенная причина летальных исходов во всем мире. Симптомы сотрясения мозга напрямую зависят от степени тяжести, в клинической хирургической практике делятся на следующие категории:

Легкая степень травмы и сотрясения;
Средне-тяжелая степень ЧМТ и сотрясения;
Тяжелая степень травмы и сотрясения.

Самым распространенными являются сотрясения легкой степени. В общем количестве травм эти состояния занимают около 80 % всех случаев. Угрожающие симптомы сотрясения мозга – тяжелые формы ЧМТ: диффузное поражение, сдавливание, гематомы, находящиеся внутри черепа, травма, сопровождающаяся вдавлением обломков костной ткани, перелом основания черепа. Наиболее перспективной в смысле выздоровления считается легкая степень травмирования, когда человек теряет сознание на несколько минут, а чаще травма вообще обходится без потери сознания. Все функции жизнеобеспечения остаются в норме, неврологическая симптоматика наблюдается, но не является угрожающей. Кратковременное изменение проводимости нервных импульсов компенсируется покоем и соблюдением постельного режима. Такой тип сотрясения обычно проходит довольно быстро, функции восстанавливаются в течение двух-трех недель.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Как отличить симптомы сотрясения мозга с более тяжелыми повреждениями головы?

Коммоция (сотрясение) легкой степени тяжести характерна основными группами симптомов:

Признаки, касающиеся головы. Это нетипичная утомляемость и сонливость, некоторая спутанность сознания. Может присутствовать головная боль или головокружение, часто бывает тошнота. Потери памяти, как правило, не наблюдается. Могут проявляться болезненные ощущения при движении глаз, ригидность мышц шеи, скачки артериального давления, изменения пульса.
Неврологические признаки, выраженные локально. Это нистагм (подрагивания, подергивания глаз), зрительная размытость, нечеткость, пошатывания при ходьбе, общая мышечная слабость.

Симптомы сотрясения мозга могут быть и отдаленными, они называются посткоммоционными. Посткоммоционный синдром часто бывает спустя недели или месяцы после травмы, на которую человек может не обратить должного внимания.

МКБ-10 описывает этот синдром как следствие травмы головы, обычно после сотрясения мозга.

Признаки посткоммоции следующие:

Сдавливающая, сжимающая головная боль, которую часто путают с типичной ГБН – головной болью напряжения. Посткоммоционная боль проявляется через 7-10 дней после травмы, реже через месяц.
Головокружение, не связанное с переутомлением или другими вегетативными нарушениями.
Нарастающая утомляемость, астения.
Раздражительность
Постепенное снижение активности когнитивных функций – памяти, внимания.
Трудности концентрации и проблемы с выполнением простых задач
Чувство необъяснимой тревоги, нарастающая агрессивность, часто плаксивость.
Нарушение сна, сонливость в дневное время.
Проявления сенсорных нарушений – снижение зрения, слуха, шумы в ушах.
Нарушения сексуальных функций, не связанных с урологической или гинекологической патологией.
Снижение устойчивости к стрессу, эмоциональное возбуждение или проблемы с алкоголем.
Нередко здесь же присутствуют тревога и депрессия.

Головные боли и головокружение более чем в половине случаев сохраняются в течение нескольких месяцев, но по истечении года они выявляются лишь у 1% (и в большинстве этих случаев обследование не показывает никаких аномалий).

Посткоммоционные расстройства, как правило, проявляются спустя месяц после травмы, но в 10-15 % всех случаев симптомы сотрясения мозга, которые не видны сразу, могут быть заметны даже спустя полгода.

Данные о сравнительной роли органических и психогенных факторов в сохранении упомянутых симптомов довольно противоречивы. Так, высказывалось предположение, что эти симптомы просто отражают желание получить материальную компенсацию. В некоторых больших обследованиях удалось установить выраженную связь с прошлой конституцией, принадлежностью к определенному социальному классу, характером несчастного случая и судебной тяжбой. В других обзорных работах и катамнестических исследованиях отмечается связь с ранней неврологической симптоматикой (диплопия, анозмия, продолжительность посттравматической амнезии). Lishman отмечает, что данные симптомы начинаются на органической основе и большей частью сходят на нет, но они также могут поддерживаться психологическими факторами. В проспективном исследовании причины сохранения симптоматики оказались смешанными (органические и социальные), а желание получить компенсацию не попало в число факторов.

Психиатров нередко просят подготовить отчеты в связи с требованиями материальных компенсаций после перенесенных травм головы. При подготовке таких отчетов для гражданских судов следует осветить следующие вопросы:

подлинность симптомов;
способствовала ли травма головы появлению этих симптомов;
и если так, то в какой степени (т.е. могли ли эти симптомы возникнуть без травмы?);
каков прогноз?

Суд признает, что более уязвимый человек пострадает от травмы больше, чем человек крепкий.

Общепризнано, что повышенная раздражительность и агрессия, которые, в частности, отмечаются после травмы головы, могут привести к совершению преступления. Управление такими пациентами сопряжено с трудностями, и в таких случаях обычно необходимо сочетание когнитивного поведенческого подхода с соответствующей фармакотерапией. Поэтому высказывались мнения о том, что для лиц, страдающих от травм головы, а особенно для лиц с нейропсихиатрическими последствиями этих травм нужны специальные службы. В 1992 году Министерство здравоохранения в качестве пилотного проекта создало двенадцать таких служб сроком на пять лет. Вместе с тем их будущее вовсе не гарантировано, и деятельность этих служб будет анализироваться самым внимательным образом. Если бы у нас были более адекватные службы, то меньше лиц находилось бы в неподходящих для них условиях, в том числе в тюрьмах.

Психиатрические симптомы после травмы головы

Этой теме посвящены обзоры Lishman и McClelland. После тяжелого сотрясения мозга долговременные психиатрические последствия встречаются довольно часто, и они могут стать причиной многих социальных и психологических проблем. При некоторых травмах могут отмечаться неврологические симптомы, которые имеют тенденцию со временем уменьшаться. Легкие травмы могут быть связаны с головокружением, преходящим расстройством или потерей сознания при отсутствии впоследствии признаков грубого неврологического поражения.

При тяжелом сотрясении мозга за периодом потери сознания следует период спутанности, который, в зависимости от тяжести травмы и физического состояния субъекта (хуже у лиц старшего возраста, а также страдающих атеросклерозом и алкоголизмом), может длиться от нескольких секунд до нескольких недель. В период спутанности может отмечаться замедленность или раздражительность и недоумение, нарушения ориентации, нарушения интерпретации, депрессия или «бурное» поведение, а также могут быть истерические, агрессивные или параноидные признаки с бредом и галлюцинациями. Воспоминания могут быть фрагментарны или отсутствовать вовсе (посттравматическая амнезия). Могут иметь место проявления насилия. В этом состоянии могут быть совершены преступления, и они могут выглядеть, по крайней мере на первый взгляд, в высшей степени мотивированными, как, например, это бывает со спортсменами, которые после удара по голове могут закончить игру и совершенно ничего не помнить о том, что произошло после удара.

Посттравматическая (антероградная) амнезия может быть полной или фрагментарной. Продолжительность посттравматической амнезии говорит о тяжес ти поражения и прогнозе. Посттравматическая амнезия, длящаяся более одной недели, указывает на неблагоприятный прогноз с инвалидизацией сроком до одного года.

Ретроградная амнезия касается происходящего до удара и обычно очень кратковременна (от нескольких секунд до нескольких минут): «Я помню, что видел, как падал молоток, но не помню удара». При очень тяжелых травмах головного мозга ретроградная амнезия может распространяться на несколько дней или недель. Со временем «период охвата» ретроградной амнезии может сокращаться. Длительная по времени ретроградная амнезия при незначительных травмах головы свидетельствует о преувеличении и обмане.

Психиатрические симптомы после травмы головы могут в значительной мере варьировать и быть связаны отчасти с органическими факторами и психической конституцией, отчасти – с психогенными факторами, включая также факторы, связанные со средой и правовыми проблемами. Среди симптомов могут присутствовать следующие:

Головные боли, головокружение, утомляемость, нарушения концентрации и раздражительность.
Невротические симптомы (фобии, тревожные состояния, депрессия) могут иногда появляться после довольно легких травм (но также и после тяжелых). Возможно, они связаны с другими жизненными проблемами и являются не столько органическими, сколько психогенными. Тщательный сбор анамнеза может выявить их присутствие еще до травмы.
Большой аффективный психоз.
Шизофренический психоз.
Интеллектуальные нарушения и расстройства памяти (отражают тяжесть травмы).
Широкий спектр изменений (снижения) личности, обычно после тяжелых травм головы, включая синдром фронтального отдела, синдром височного отдела и базальный синдром.
Расстройство сексуальной функции.
Эпилептические проявления.

Прогноз будет хуже для пациентов более старшего возраста (возможно, по причине снижения стареющего мозга, а также сопутствующих болезней). Прогноз ухудшают черты неадекватности и невроза, а также эмоциональные проявления, связанные с инцидентом (например, страх). На выздоровление пациента также влияют домашние и производственные проблемы, с которыми он сталкивается после травмы.

Как диагностируется заболевание?

Клиническая картина коммоции часто достаточно типична, ее характерными признаками являются утрата сознания, обычно кратковременная (80-5 % всех случаев), нарушение сознания, тошнота, порой до рвоты. Утрата сознания, которая длится более получаса, назначают дополнительные обследования, чтобы исключить более тяжелую, угрожающую жизни степень травмирования.

Симптомы сотрясения мозга могут проявлятся в виде таких признаков, как синдром вертиго (головокружение), головная боль, мышечная слабость, потливость как вегетативная реакция на травму и сенсорные нарушения (зрение, слух).

Клиническими проявлениями сотрясения считаются глазодвигательные дисфункции:

Спонтанные движения глаз (нистагм);
Глаза не могут быть направлены влево, вправо или вверх и вниз (парестезия);
Ощущения боли при открытых глазах, синдром Гуревича – Манна;
Симптом Седана – больной не может почесть тест, написанный мелким шрифтом при относительно нормальном зрении;
Конвергенция осей зрения – травматическое кратковременное косоглазие;
Может наблюдаться анизокория – разные диаметры зрачков.

Лицевые симптомы сотрясения мозга:

Утрата чувствительности или повышение ее в различных зонах лица;
Изменение носогубных складок (сглаживание);
Изменение положения губ и языка.

Клинические признаки рефлекторные:

Нарушение сухожильных рефлексов;
Нарушение кожных рефлексов;
Анизорефлексия – асимметричность рефлексов правой и левой части тела;
Мышечная слабость (неврологическая проба по Панченко и по Барре);
Нарушение ладонно-подбородочного рефлекса как показатель повреждения области подкорки (рефлекс Маринеску – Радовичи) – в норме подбородочная мышца должна автоматически сократиться в ответ на раздражение специального участка ладони.

Угрожающими жизни являются следующие признаки, которые нужно знать, чтобы вовремя принять соответствующие меры:

Синяки под глазами в виде очков – синдром «очков», это признак перелома основания черепа;
Потеря сознания более чем на полчаса;
Судорожный синдром;
Замедление пульса;
Остановка дыхания;
Тошнота, переходящая в неукротимую рвоту;
Головокружение, продолжающееся более трех дней.

Сотрясение мозга симптомы показывает достаточно четко, главное в этом состоянии – своевременная медицинская помощь. Если принять все необходимые меры, коммоция успешно лечится и, спустя несколько недель, реже через месяцы, мозг восстанавливает свои функции, а человек возвращается к нормальной активной деятельности.

Источник

Смирнова А.Ф., Кардаш А.М., Голубов К.Э., Котлубей Г.В.

Высокий процент инвалидности после перенесённой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), многообразие клинических проявлений в различных возрастных периодах определяет медико-социальную значимость этой проблемы.

Особые трудности вызывает диагностика отдалённых последствий ЧМТ. Это связано с тем, что фоновые состояния больных, которые переносят ЧМТ, различны. В отдалённом периоде состояния маскируются другими, вновь развившимися заболеваниями, процессами биологического старения. Сама травма может способствовать развитию ряда заболеваний или вызывать обострение имеющихся.

Среди последствий ЧМТ далеко не последнее место занимают офтальмологические изменения. Нет четких доказательств связи между локализацией травмы и изменениями на глазном дне. В литературе достаточно полно представлены данные об особенностях ЧМТ в остром периоде повреждения. Однако только лишь в единичных публикациях представлены сведения о состоянии органа зрения у лиц в отдаленные сроки после повреждении.

Цель

Изучение изменений на глазном дне в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

Материал и методы

Нами обследовано 1050 больных различного возраста, перенесших ЧМТ, в возрасте от 3 до 95 лет (в среднем – 52,6±8,4 года). Детей было 195, лиц молодого возраста – 227, среднего возраста – 217, пожилого – 212, старческого – 199. Больных, перенёсших сотрясение головного мозга, – 381 человек, ушибы головного мозга различной тяжести – 438 больных, ушибы мозга с размозжением мозгового вещества – 108 и 123 пациента были с наличием внутричерепных гематом. Обследования проводились в сроки от 3 до 5 лет после перенесённой ЧМТ.

Результаты и обсуждение

Важную роль в развитии изменений на глазном дне играло преморбидное состояние больного и его возраст. В частности, у детей с их высокой реактивностью центральной нервной и сосудистой систем, повышенной проницаемостью, склонностью к отёку мозга, периваскулярному и перицеллюлярному отёку, лабильностью всех реакций, глобальным ответом на любой стресс, довольно быстро все процессы компенсировались и нормализовались. У пожилых же пациентов в результате резко сниженной реактивности нервной и сосудистой систем организма, ригидностью сосудов, с понижением проницаемости усиливалась ломкость сосудов, отмечалось появление экстравазатов.

У всех больных с сотрясением головного мозга преимущественно наблюдались изменения со стороны сосудов сетчатки, выражающиеся в остром периоде ЧМТ расширением вен, их полнокровием, неравномерностью калибра, отеком сетчатой оболочки по ходу сосудов и патологическими сосудистыми рефлексами. В детском возрасте изменения со стороны сосудов сетчатки, как правило, исчезали к 10-15-му дню с момента травмы, и в отдалённом периоде не наблюдалось никаких изменений на глазном дне. В пожилом и старческом возрасте реакция со стороны сосудов сетчатки обычно сочеталась с имеющимися склеротическими изменениями, поэтому возникали затруднения в определении степени выраженности ангиопатий и динамики изменений на глазном дне. Обычно имеющиеся изменения сосудов оставались стойкими, а отёк сетчатки был более длительным.

В остром периоде при ушибах головного мозга у 97 (22,1%) больных наблюдались кровоизлияния на глазном дне. Они располагались по ходу сосудов, преимущественно вен, по всему глазному дну. Интересен был тот факт, что кровоизлияния в сетчатую оболочку без изменений со стороны диска зрительного нерва (ДЗН) были отмечены преимущественно у больных, которые получали ЧМТ при падении с высоты либо при сдавлении и тяжелой травме грудной клетки. По характеру преобладали ретинальные и субретинальные кровоизлияния. Ретинальные кровоизлияния, при которых повреждались сосуды крупного и среднего калибра, располагались радиально вокруг диска зрительного нерва, имели линейную или штрихообразную форму; по ходу вен они были округлой, овальной формы либо точечные. Субретинальные кровоизлияния были отмечены у 37 больных и имели вид расплывчатого темно-красного пятна позади сосудов сетчатки. Рассасывались они очень медленно и сохранялись от 3 недель до 1,5 месяцев с момента травмы. В заднем полюсе сетчатки у 27 больных отмечался диффузный отек, обширные белые экссудативные очаги различной формы, которые перекрывали сосуды. Отек макулярной области различной степени выраженности подтверждён оптической когерентной томографией (ОКТ). Он достаточно медленно исчезал, и на этом месте через несколько месяцев развивались рубцовые изменения в сетчатке с участками пигментации.

Лечение детей с тяжелой ЧМТ было более эффективно, чем у взрослых, поскольку пластичность мозга и компенсаторные возможности организма ребенка способствовали более быстрому восстановлению утраченных функций. Кровоизлияния быстро и в отдаленном периоде бесследно рассасывались.

В отдаленном периоде у 48 больных среднего и пожилого возраста кровоизлияния рассосались бесследно, правда, у 4 пациентов было отмечено снижение зрения. У 35 больных в области кровоизлияний отложился пигмент. Двое больных отметили, что после ЧМТ резко снизилось зрение в сумерках, при осмотре на глазном дне была типичная картина пигментной дегенерации с отложением пигмента в виде «костных телец» и «восковидной» атрофией зрительных нервов (ЗН).

Изменение со стороны диска зрительного нерва (ДЗН) в виде его отека отмечены у 137 больных с внутричерепными гематомами и у 19 – с тяжелыми ушибами головного мозга, сопровождающимися размозжением мозгового вещества. При ЧМТ отек ДЗН развивался на 2-4-е сутки, что свидетельствовало о нарастающем отеке мозга. При внутричерепных гематомах отек ДЗН в 103 случаях был начальной стадии выраженности и односторонним, причем в 89 случаях – на стороне гематомы, а у 34 больных он был двусторонним, но более выраженным на стороне гематомы. Однако это была промежуточная стадия развития процесса, и через 2-3 дня отек ЗН уже четко был двухсторонним. По степени выраженности отек ЗН у 99 больных был начальный, у 38 – выраженный, у 14 – сочетался с кровоизлияниями.

При исследовании больных спустя 3-5 лет после травмы, у 64 больных отек ДЗН прошел бесследно, у 19 – диск ЗН был деколорирован с височной половины, при этом острота зрения оставалась в пределах 1,0, а поле зрения на белый цвет и цвета было нормальное. Мы расценили подобные изменения со стороны ДЗН, как «постотечные». Эти больные в специальном лечении не нуждаются, т.к. это состояние, на наш взгляд, не является патологией.

У 17 больных, перенесших ушиб мозга с его размозжением, в отдаленном периоде констатировали побледнение ДЗН, что сопровождалось грубыми изменениями со стороны полей зрения по типу стойкой гомонимной гемианопсии различной степени выраженности и указывало на развитие нисходящей атрофии ЗН. Отек ДЗН в 2 раза чаще наблюдался в детском возрасте, тогда как у больных пожилого и старческого возраста при самых тяжелых ушибах головного мозга отек ДЗН был находкой.

Наиболее стойкими и демонстративными были изменения со стороны глазного дна у больных (21), перенесших краниорбитальные переломы, а также переломы основания черепа, когда трещины проходили через область турецкого седла или оптические отверстия. Двое больных, у которых трещина шла через оптические отверстия, в остром периоде ЧМТ жаловались на отсутствие зрения. При осмотре отмечены широкие зрачки с отсутствием реакции на свет, на глазном дне патологии не было диагностировано. Через год картина со стороны остроты зрения оставалась прежней, но на глазном дне – развитие нисходящей атрофии ЗН. У 19 больных при многооскольчатом краниоорбитальном переломе осколками и гематомами произошло сдавление ЗН, причем острота зрения в остром периоде была от светоощущения до 0,09. После оперативного вмешательства, которое сопровождалось декомпрессией ЗН, удалением гематом и детрита она поднялась от 0,07 до 0,8. Полученная острота зрения зависела от целостности ЗН и срока оперативного вмешательства. На глазном дне через 1-1,5 месяца появлялась картина частичной атрофии ЗН. Острота зрения, как правило, стабилизировалась в течение 10 месяцев. У 5 больных через год развился посттравматический оптико-хиазмальный арахноидит.

У 48 больных с трещинами и переломами основания черепа, повреждениями лобных пазух, назальной ликвореей в остром периоде ЧМТ на глазном дне не было изменений. Однако через 1,5-8 месяцев в зависимости от тяжести ЧМТ, больные стали замечать снижение зрения, а на глазном дне появилось побледнение дисков ЗН. По изменениям глазного дна в какой-то степени можно судить о давности процесса, уровне поражения базального отдела зрительного пути. Как правило, эти изменения связаны с рубцово-спаечным процессом и развитием травматического оптико-хиазмального арахноидита. Заслуживает особого внимания тот факт, что в молодом возрасте в отдаленном периоде данного вида ЧМТ у 24% больных на глазном дне констатировались остаточные явления перенесенной травмы в виде наличия пигментных и белых дегенеративных очагов в области кровоизлияний, отека сетчатки, частичной атрофии ЗН, изменения калибра и хода сосудов, при нормальном ликворном давлении и сохраняющейся неврологической симптоматике.

Выводы

Проведенный анализ картины глазного дна у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы показал, что она во многом зависит от тяжести и характера повреждения, а также возраста больного. В комплексной оценке остаточных явлений черепно-мозговой травмы исследование глазного дна имеет важное значение, так как даже при отсутствии каких-либо неврологических симптомов возможны изменения, позволяющие трактовать тяжесть острого периода и ее исходы.

Источник